幼童被狗咬伤，疑似狂犬病免疫失败，这告诉了我们什么？

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中国乡村，一位3岁幼童被狗咬伤，虽然接种了狂犬病疫苗，打了抗狂犬病免疫球蛋白，仍然不幸去世，去世前也出现了一些可能是狂犬病发作的症状。这个病例非常值得关注，不仅是因为3岁幼童失去生命值得同情，也因为这很可能属于免疫失败，需要调查确证原因。
此事发生在南阳市新野县上港乡赵岗村，这名幼童是4月21日下午6点10分左右在路边被狗咬伤，在面部、颈部、腿部多处被咬伤。
当天，幼童家人带孩子接种了狂犬病疫苗，但当地没有狂犬病免疫球蛋白，立刻赶往南阳市，由于已是晚上8-9点，几经周折找到一个24小时犬伤处理预防接种综合门诊，清洗伤口并注射狂犬病免疫球蛋白。
幼童接下来在南阳市的医院住院治疗9天，5月1日出院。幼童也按狂犬病疫苗接种计划在4月24日，28日与5月5日分别接种第2，3，4针狂犬病疫苗（中国的免疫计划为5针，最后一针在第一针后28天，美国为4针，没有这最后一针）。但到5月7日，幼童身体状况恶化，出现高热乃至半昏迷。5月8日，幼童开始呕吐，出现情绪狂躁的表现，随后进入ICU抢救。9日凌晨失去自主呼吸，安排转至更大医院，但尚未完成转院就已失去心跳。
这名幼童是否真是因为狂犬病去世还需要调查，只是从目前报道出来的情况无论是发病时间还是症状，似乎都指向狂犬病。
而在被咬伤的当天接种过狂犬病疫苗又注射了狂犬病免疫球蛋白，仍然感染狂犬病去世，将属于极为罕见的狂犬病免疫失败，更是需要查清原委。
狂犬病病毒通过感染的动物的唾液传播，一般情况如下：被感染狂犬病的动物咬伤后，狂犬病病毒会先感染咬伤位置附近的肌肉细胞，复制出一定数量后，会通过附近的神经肌肉接点，感染神经细胞，再由神经细胞一路往中枢神经系统转移，大脑被感染后，病毒会再由神经系统进入感染个体的唾液腺，此时也就有潜力进一步传播给下一个个体。也是因为这一疾病进展特点，发病的动物才有传播力，当然，判断动物的症状并不容易。狂犬病一旦出现症状，普遍认为是100%致死，也就是没有任何有效的治疗手段。但是狂犬病病毒往中枢神经系统转移需要时间，这也就带来了潜伏期。个体暴露于狂犬病病毒之后，取决于被咬伤的位置，病毒转移到大脑的时间会有差异。人感染狂犬病病毒后，大部分潜伏期是1-3个月，但短的可能只有4天，长的可以到6年。不过任何超长的狂犬病潜伏期报道都应谨慎看待，因为很有可能存在之后又接触到病毒的情况。如果还在潜伏期，尚未出现症状，使用狂犬病疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白做免疫，有效性被认为可以到100%。也就是说，狂犬病是可以通过及时免疫来彻底预防。这也是为什么这名打了狂犬病疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白的幼童死亡需要进一步弄清楚原因。狂犬病疫苗是刺激人体免疫系统，形成对狂犬病病毒的免疫保护，而抗狂犬病免疫球蛋白则是直接可以阻断狂犬病病毒进入人体细胞的抗体。采用这两种免疫手段，在技术上属于主动免疫与被动免疫的结合，既让人体自己产生免疫反应，又用不依赖自身免疫反应的免疫药物，双重打击病毒，尽量保证万无一失。到底是什么原因导致这名幼儿的狂犬病免疫失败呢？从时间线上看，从4月21日被咬伤到5月7日出现明显症状——假设5月1日前住院主要是处理外伤，潜伏期两周仍符合狂犬病一般规律。此外，幼童身体小，加上有头部、颈部咬伤，都可能让潜伏期更偏短一些。
但是幼童当天就注射了狂犬病疫苗与免疫球蛋白，从时间上看并未错过潜伏期，在症状出现前甚至已经打了4针疫苗。
一个可能的原因是潜在的免疫缺陷导致疫苗接种无效。可以参考2023年10月发表的美国一例狂犬病死亡病例：
这一病例中，一位84岁老人在2020年7月27日被一只蝙蝠咬伤右手，7月30日该蝙蝠确认感染有狂犬病病毒——美国最主要的狂犬病暴露就是蝙蝠咬伤。同日，这位老人接种了狂犬病疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白。之后按美国的处理流程，在8月13日接种了最后一针狂犬病疫苗（共4针，第一针后第3，7，14天各接种一针）。
2021年1月7日开始出现症状，1月22日去世：在后续调查中发现死者存在一种之前未确诊的免疫缺陷，意义未明的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），且1月住院时患者体内无法检测到针对狂犬病病毒的中和抗体。因此推断极有可能是免疫缺陷导致的疫苗未起作用（仅靠免疫球蛋白不能百分之百阻断狂犬病病毒）。
此外，同批次的疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白检测均达标。例如死者妻子同样接种了同批次疫苗，体内能检测出中和抗体。美国每年约有6万人因怀疑存在狂犬病暴露接受狂犬病免疫，从2000-21年，平均每年2.5人死于狂犬病，但这位死者是这么多年唯一一位狂犬病免疫失败的案例。可见狂犬病免疫方案的有效性极高。
在中国，狂犬病免疫失败也非常罕见，因此需要确认原因，包括确定相关批次的疫苗与抗狂犬病免疫球蛋白质量符合标准。我们不能排除这名幼童只是因为个体原因如存在潜在的免疫缺陷，未产生抗体，或是未及时产生足够的抗体。幼童可能也不太会表达自己的身体不适，容易导致初始症状被忽略，影响我们判断真实的发病时间。
但是，我们也无法不联想到曾经发生过的狂犬病疫苗不规范事件。在中国，担心国产药、国产疫苗到底好不好的忧虑非常普遍。所谓吃国产XX药没效果，吃进口的就好了说法想必很多人都听说过。增加民众对国产药物信心最好的方式就是在这类病例里搞清楚原委。如果疫苗与抗狂犬病免疫蛋白质量过关，可以让公众安心。若真有问题，那么也可以尽快明确到底是哪一步导致了问题，保障今后不再有同样的问题出现。最后，我们也无法不注意到，这起悲剧原本可以通过成本极低的犬类狂犬病疫苗避免。大量研究显示，犬类狂犬病疫苗覆盖率到70%就可以消灭犬类导致的狂犬病传播。而靠人用狂犬病疫苗，也就是不幸暴露后接种疫苗以及使用免疫球蛋白来避免发病，不仅代价高昂，而且效率极低。
中国近年来狂犬病病例相比过往高峰已经很低了，但也明显进入瓶颈，每年死亡稳定在100多人。尽管中国是人用狂犬病疫苗使用量最大的国家，但历史上没有通过大量使用人用狂犬病疫苗消灭狂犬病的国家，只有通过大量使用兽用狂犬病疫苗消灭狂犬病。

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